Na čo potrebujeme medicínske štandardy ?
Medicínske odporúčania (guidelines) koncentrujú aktuálne poznatky o diagnostike, liečbe a prevencii jednotlivých ochorení. Sú obrazom súčasnej evidencie v odbornej literatúre alebo odborných kruhoch. Čím jednoznačnejšia je táto evidencia, tým vyšší je stupeň odporúčania (Tabuľka 1).
Stupeň odporúčania | Odporúčanie | Stupeň evidencie | Evidencia |
A | „má sa“ | 1 a-c | Metaanalýzy, randomizované kontrolované štúdie |
B | „malo by sa“ | 2 a-c 3 a-b | Kohortové, výsledkové štúdie Kvalitné prípadové štúdie |
C | „môže sa“ | 4 | Prípadové štúdie, prípadne kohortové, výsledkové štúdie horšej kvality |
D | „nevie sa“ | 5 | Názor expertov |
Tabuľka 1: Odporúčania zoradené podľa stupňa evidencie.
Ako príklad môžeme uviesť liečbu nádorového ochorenia. Názor odborníkov, že určité onkologické ochorenie treba najprv operovať a až následne podať chemoterapiu, sa môže vplyvom stúpajúcej evidencie zmeniť. Ak to potvrdia najkvalitnejšie štúdie, lekárske spoločnosti vo svete vydajú odporúčanie, že nádor v tomto štádiu sa má najprv liečiť chemoterapiou a až následne operovať.
Kvalitné národné odporúčania potrebujeme, aby sa nové medicínske postupy ľahšie implementovali do praxe, aby sa zjednotili postupy jednotlivých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vrámci krajiny. V neposlednom rade aj pre posilnenie práv pacienta, ktorý by mal vedieť, akú zdravotnú starostlivosť má dostať.
Kvalita národných odporúčaní
Kvalita národných odporúčaní je rôzna (Tabuľka 2). Na niektoré ochorenia sú z dôvodu chýbajúcej evidencie možné len menej kvalitné odporúčania. Proces vytvárania národných štandardov neraz trvá aj niekoľko rokov. Musí sa vytvoriť tím uznávaných odborníkov, uskutočniť kvalitný rozbor odbornej literatúry a systematický konsenzus špecialistov. Platnosť odporúčaní je zvyčajne len niekoľko rokov a po tomto období sa musia revidovať.
S1 | Odporúčanie expertnej skupiny | Neformálne hľadanie konsenzu u nereprezentatívnej vzorky odborníkov |
|
S2k | Konsenzuálna smernica | Reprezentatívna vzorka odborníkov, štrukturované hľadanie konsenzu | |
S2e | Smernica na báze evidencie | Systematické rešerše literatúry, výber a hodnotenie literatúry | |
S3 | Konsenzuálna smernica na báze evidencie | Reprezentatívna vzorka odborníkov v odbore, systematické rešerše literatúry, hodnotenie kvality použitej literatúry, štrukturované hľadanie konsenzu |
Tabuľka 2: Rôzne druhy národných usmernení zoradené podľa stúpajúcej kvality (Nemecko).
Stačí mať kvalitné národné odporúčania?
Národné odporúčania sú iba časťou procesu skvalitňovania zdravotnej starostlivosti.
Nezohľadňujú lokálne špecifiká pracoviska. Keď národné odporúčanie vyžaduje vyšetrenie magnetickou rezonanciou v určitom časovom intervale, ktoré sa na konkrétnom pracovisku nedá uskutočniť, lokálne medicínske štandardy by mali zadefinovať ďalší postup. Pre implementáciu národných odporúčaní do klinickej praxe sú preto dôležité lokálne štandardné diagnostické a terapeutické postupy (SOPs - standard operating procedures). Lokálne štandardy by mali byť súčasťou nemocničného manažmentu kvality.
Vyžadujú dobré materiálne a personálne zabezpečenie. Ak sa nedodržiavajú personálne normatívy alebo sa šetrí na materiálnom zabezpečení nemocnice, tak ani kvalitné medicínske štandardy nemusia priniesťpožadovanú zmenu.
Môžeme atestovaných lekárov za nedodržanie národných odporúčaní penalizovať?
Usmernenia nie sú dogmatické pravdy. Sú orientované na konkrétne ochorenie (neberú do úvahy psychický alebo fyzický stav pacienta), na subjektívnu interpretáciu lekára a pravdepodobný účinok (aj tie najkvalitnejšie štúdie vychádzajú zo štatistického priemeru).
Veľmi významnou dimenziou, ktorá usmerneniam chýba, sú preferencie pacienta a zmysel daného postupu. Tu zohrávajú nezastupiteľnú úlohu skúsenosti lekára, jeho odbornosť a rešpektovanie vôle pacienta. Len ich kombináciou môže vzniknúť najvhodnejšie rozhodnutie pre pacienta.
Medicína musí ostať slobodným povolaním. Štandardy a národné odporúčania by nemali byť pre atestovaných lekárov imperatívom. Človeku na sklonku života sa nemusí implantovať nová chlopňa len preto, že to odporúčajú najnovšie štúdie.
Východiská pre Slovensko
Vydávanie Vestníkov Ministerstva zdravotníctva s národnými odporúčaniami nie je šťastným riešením. Vo vyspelom svete sa národnými medicínskymi štandardami zaoberajú nezávislé inštitúty – v Nemecku AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, www.awmf.org), v Anglicku GMC (General Medical Council, https://www.gmc-uk.org), ktoré koordinujú činnosť odborných spoločností.
Nezávislý inštitút kvality by mal spadať do kompetencie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, nie pod Ministerstvo zdravotníctva. Mal by spájať odborné spoločnosti a pripravovať kvalitné odporúčania v spolupráci s podobnými inštitútmi v zahraničí. Ministerstvo zdravotníctva by sa malo zaoberať skôr materiálnym a technickým zabezpečením, aby sa tieto odporúčania mohli aplikovať v praxi.
Mali by sme sa zamerať na certifikovanie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a ich objektívne porovnávanie (benchmarking). Takýmto spôsobom sa dá kontinuálne vplývať na procesnú (prítomnosť SOPs...), štrukturálnu (minimálny počet atestovaných lekárov alebo minimálny ročný počet operácií na certifikovaného chirurga...) a výsledkovú (počet nozokomiálnych nákaz, počet úmrtí po určitom zákroku...) kvalitu zdravotnej starostlivosti.
Je dôležité dodržiavať personálne normatívy a dbať na kvalitné vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov, ktorí vedia medicínske odporúčania kriticky individualizovať.
Pre kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti je nevyhnutné posilňovať práva pacientov a ich vymožiteľnosť.
Kvalitu zdravotnej starostlivosti sa nám nepodarí optimalizovať len vydávaním ministerských vestníkov.
Tento a ďalšie články o zdravotníctve si môžete prečítať na nezávislej platforme:
